بازخوانی تجربۀ واکسیناسیون در دورۀ قاجار
نوزایی حکمرانی در خدمت سلامت همگانی
ربابه معتقدی /
عضو هیئت‌علمی پژوهشکدۀ اسناد سازمان اسناد و کتابخانۀ ملی
بیماری‌های همه‌گیر رخدادهای تصادفی نیستند که جوامع را به‌ناگهان و بی‌هشدار درگیر خود کنند. هر جامعه‌ای آسیب‌پذیری خاص خود را دارد. برای مطالعۀ آن جامعه باید ساختار، سطح زندگی افراد و اولویت‌های سیاسی آن را درک کنیم.
فرانک اسنودن (استاد تاریخ دانشگاه ییل)
مقولۀ بهداشت و به‌کارگیری راه‌هایی برای محافظت از جان آدمی در برابر بیماری‌ها و بلایا، اگرچه موضوع تازه‌ای نیست، اما راه‌کارهایی که در دو سدۀ پیش با اقبال روبه‌رو شده است، اغلب روش‌هایی نوین است که به حکایت مدرنیته، به نظام سلامت و پیشرفت دانش بشری برمی‌گردد. در گذشته، طول عمر آدم‌ها با توجه به مشکلات بهداشتی و نبود خدمات درمانی و تکرار جنگ‌ها و قحطی‌ها و بلایای طبیعی دیگر بسیار کمتر از زمان حال بود و روبه‌رو شدن با مرگ بیش از امروز رخ می‌داد. جهانیان نسبت به برخورداری از بهداشت و خدمات درمانی و امکانات پیشگیری از بیماری‌ها، مطالباتی داشتند، حکومت‌ها نیز خواه‌ناخواه و در ادامۀ جهانی‌شدن و مدرنیته به پاسخ‌گویی به این خواسته‌ها تن می‌دادند.جامعۀ ایرانی نیز از این قاعده مستثنی نبود. در طول دورۀ قاجار اگرچه به کندی و تأنی این مسیر طی شد، اما نمی‌توان تحول سبک زندگی و «سواد سلامت»1 در سایۀ بیماری‌های واگیر و تأثیر خدمات درمانی فراگیر همچون واکسیناسیون و آموزش عمومی بهداشت و بهره‌گیری از داروهای جدید در این دوره را نادیده گرفت. آنچه جامعه را بیشتر در معرض آلودگی و شیوع بیماری‌ها قرار می‌داد، اغلب برخاسته از مشکلاتی بود که حل آن‌ها تنها با مدیریت از سوی حکومت و تغییر سبک زندگی مردمی از سوی دیگر ممکن می‌شد. توقع می‌رفت حکومت با نگاه آمرانه و امکان قانون‌گذاری و قدرت اجرایی که داشت، بتواند برای کنترل اوضاع و جلوگیری از ابتلای عمومی به بیماری‌ها و مرگ‌ومیر دستورات مؤکدی صادر کرده و از توان اجرایی خود برای ملزم کردن جامعه به اجرای مقررات بهره بگیرد. ایجاد مراکز قرنطینه، طرح مایه‌کوبی یا واکسیناسیون، و جلوگیری از جابه‌جایی اموات کارهایی بود که حکومت به آن‌ها اقدام کرد، اما بدون آموزش همگانی و فرهنگ‌سازی بهداشت و تن‌دادن به واکسن و داروهای استاندارد و طب جدید این امر ناممکن بود. برای این‌همه باید هم بودجۀ کافی، به‌کارگیری متخصصان و بسترسازی آموزش عمومی در صدر کار قرار می‌گرفت.
آبله2 نخستین بیماری بود که با واکسینه‌کردن کودکان در پیشگیری از ابتلا به آن تلاش شد. آبله یا جدری یکی از بیماری‌های بومی در ایران بود.3 واکسیناسیون برای مقابله با آبله در زمان سلطنت فتحعلی‌شاه توسط عباس‌میرزای ولیعهد انجام شد. عباس‌میرزا، دکتر جان کورمیک4را برای این کار برگزید و خود نیز برای ازبین‌رفتن مخالفت با آبله‌کوبی در بین مردم، دستور داد تا همۀ کودکانش را تلقیح کنند. در همین ایام، اعضای خانوادۀ سلطنتی که حدود ده‌هزار نفر بودند مایه‌کوبی شدند. برادر عباس‌میرزا، محمدعلی‌میرزا، حاکم کرمانشاه، نیز واکسیناسیون آبله را در منطقۀ مرز ایران و عثمانی به انجام رساند.5 در همین ایام و به‌خواست عباس‌میرزا رساله‌ای در ضرورت و چگونگی آبله‌کوبی به نام «تعلیم‌نامه» توسط محمدبن عبدالصمد خویی نیز نوشته شد. اما نزدیک به بیست‌سال دیگر زمان لازم بود تا دولت مرکزی ایران به‌صورت فعال دوباره واکسیناسیون آبله را پی‌گیری نماید. صدراعظم امیرکبیر (1851- 1848 م) برای بهبودی اکثر مردم اقدامات متنوعی در سطح سلامت عمومی به اجرا درآورد که در آن میان می‌توان از واکسیناسیون نیز به‌عنوان یک «برنامۀ ادامه‌دار» نام برد. آبله‌کوبی عمومی در این دوران به‌شکل قانونی و برای همگان اجباری شد.در تأیید این قانون در روزنامۀ وقایع اتفاقیه چنین نوشته شد: «در ممالک محروسه ناخوشی آبله عمومی است که کودکان را عارض می‌شود که اکثری را هلاک می‌کند یا کور و معیوب می‌شوند چنان‌که بسیار دیده شده و حالا می‌شود اشخاصی که در کودکی این آبله را بیرون نیاورده‌اند در بزرگی بیرون می‌آورند و به هلاکت می‌رسند. خصوص اهل دارالمرز که در همین دارالخلافه ملاحظه می‌شد که از قشون قراول آن‌ها در سن پنجاه‌سالگی آبله بیرون آوردند و بعضی هلاک می‌شوند. اطبا چارۀ این ناخوشی را به‌این‌طور یافته‌اند که در طفولیت از گاو آبله برمی‌دارند و به طفل می‌کوبند و آن طفل چنددانه آبله بیرون می‌آورد و بی‌زحمت خوب می‌شود. اولیای دولت علیّه [کسانی] برای یادگرفتن این فن شریف گماشته‌اند که بعد از آموختن به جمیع ممالک محروسه مأمور نمایند که در هر ولایت به جمیع اطفال خود را مردم بیاورند و آبله‌شان را بکوبند و از تشویش هلاکت و عیب آسوده گردند».6در مدرسۀ دارالفنون که این یکی نیز از اقدامات امیرکبیر بود، مجالسی برای یافتن راه‌های برون‌رفت از بحران‌های بیماری و مشکلات ناشی از کمبود امکانات بهداشتی برگزار می‌شد. «در این اوقات محض سلامت انفاس خلایق امر و مقرر فرمودند که هر هفته یک‌روز اطبای خاصۀ مبارکۀ دارالفنون اجلاس نموده در امورات متعلقه به ابدان مشورت و گفت‌وگو نمایند و به تدبیرات کافیه دفع امراض مختلفه بکنند، در هفتۀ اول حضرات اطبای معتبر که از اجتماع و انعقاد این مجلس خبر دارند، حاضر بودند... از پاکی کوچه‌ها و نظافت شهر گفت‌وگو کردند».
با توجه به سطح دانش، عامۀ مردم در سال‌های نخست از تلقیح واکسن و سرم به‌عنوان عامل پیشگیری بیماری وحشت داشته و از قبول این‌که به‌عمد ویروس بیماری را وارد بدن خود و کودکانشان کنند، سر باز می‌زدند. بسیاری اعتقاد داشتند تزریق واکسن و مایه‌کوبی موجب انتشار و ابتلا به بیماری سفلیس، خنازیر و تیفوس می‌شود. ادوارد پولاک، طبیب دربار، نیز اگرچه این شایعات را تکذیب کرد اما درعین‌حال پیشنهاد می‌کرد مایۀ آبله از کودکان روستایی تن‌درست و دارای تبار سالم گرفته شود تا تردیدی بر این موضوع باقی نگذارد. پولاک به‌درستی معتقد بود که با تلقیح واکسن می‌توان هم از کاهش جمعیت بر اثر مرگ‌ومیر و هم از تعداد بیماران چشم و نابینایان که در اثر آبله به این روز افتاده و سربار جامعه شده‌اند، جلوگیری کرد.7 اما شایعات فراوان دربارۀ خطرات آبله‌کوبی و مقاومت مردم در مقابل روش درمانی تهاجمی که به آن اعتماد نداشتند، هم‌چنان مانعی بر این روش پیشگیری از بیماری بود؛ بنابراین آموزش کافی و مناسب برای نهادینه‌شدن واکسیناسیون به‌عنوان یک اقدام پیشگیرانه بسیار ضروری به‌نظر می‌رسید. این آموزش از طریق اطلاع‌رسانی به مردم توسط روزنامه‌ها به‌عنوان مهم‌ترین رسانۀ جمعی انجام می‌شد. برخی روزنامه‌ها اخبار بیماری‌ها و مسائل بهداشتی و شیوه‌های مقابله با بیماری‌های مسری را در اختیار خواننده می‌گذاشتند. ازجمله روزنامۀ «وقایع اتفاقیه» که به‌عنوان مهم‌ترین روزنامۀ حکومتی در این سال‌ها نقش پررنگی در آگاه‌سازی مردم در زمینۀ آبله‌کوبی و سواد سلامت جامعه داشت.8 روزنامۀ «ایران نو» نیز بخشی از محتوای روزنامه را به حفظ‌الصحه اختصاص داده و به نظافت شهر،9 ابتلا و درمان بیماری سل،10 وبا و بیماری‌های شایع دیگر و شیوۀ درمان آن‌ها می‌پرداخت.11 اگرچه استفاده از روزنامه به‌عنوان رسانۀ جمعی کارآمد بود اما نباید فراموش کرد که باسوادان دورۀ قاجار جامعۀ آماری بسیار کوچکی را تشکیل می‌دادند. سواد بیشتر به طبقۀ دیوان‌سالاران و تجار و کسبه اختصاص داشت. با توجه به ضرورت اقتصاد کشاورزی اکثریت جامعه در روستا و بدون سواد بودند. فقط در دهه‌های آغازین حکومت پهلوی بود که سواد ابتدایی اجباری شد و جمعیت روزنامه‌خوان اکثریت نسبی یافتند؛ بنابراین نشر اخبار و توصیه‌های بهداشتی و قوانین در روزنامه‌ها خوانندۀ زیادی نداشت و به کندی موجب آگاهی‌بخشی به عموم جامعه می‌شد. سرعت اشاعۀ بیماری‌ها و خدمات واکسیناسیون بسیار بیشتر از توسعۀ آگاهی و سواد سلامت بود.
یکی دیگر از کارهایی که از سوی حکومت برای اجرای قانون مایه‌کوبی انجام می‌شد، تربیت، آموزش و استخدام افرادی بود که جهت تلقیح واکسن آبله به اقصی نقاط ایران روانه می‌شدند و موظف بودند که رایگان کودکان را آبله‌کوبی کنند.12 چنان‌که گفته شد، واکسیناسیون با اقبال عمومی مواجه نبود و عموم مردم در مقابل این اقدام مقاومت می‌کردند، بنابراین اخبار آبله‌کوبی با ذکر نام مأموران آبله‌کوبی و آمار کودکان واکسینه‌شده در ولایات مختلف از سوی دولت و به‌منظور روشن کردن ذهن مردم و عادی‌سازی این اقدام پیشگیرانه در روزنامۀ دولتی «وقایع اتفاقیه» منتشر می‌شد: «کربلایی نورمحمد آبله‌کوب، که حسب‌الامر اولیای دولتِ علّیه مأمور صفحات مازندران بود، از قراری که نوشته‌اند، متجاوز از سیصد چهارصد نفر را آبله کوبیده است و خوب شده‌اند و از این جهت که دیده‌اند بسیار فایده بخشیده، مردم زیاد طالب و راغب شده‌اند و همچنین میرزاابوالقاسم آبله‌کوب که مأمور توقف گیلان گردیده بوده از قراری که نوشته بودند، مأمور آبله‌کوبی کودکان بوده. در اول، اهل آن با احتراز از این معنی داشته‌اند؛ بعد از آن‌که به‌وضوح پیوست که این آبله‌کوبی بسیار مفید است تمامی اهل شهر در کمال وضعیت و میل اطفال خود را می‌آوردند و آبله می‌کوبند و در مدت پانزده روز زیاده از شصت نفر طفل را آبله کوبیده‌اند که همگی صحیح و سالم آبله درآورده خوب شده‌اند».13حتی برای متقاعدکردن مردم به آبله‌کوبی کودکان، از جریمۀ نقدی و توسل به زور نیز پرهیزی نبود. روزنامۀ «وقایع اتفاقیه»، شمارۀ سی‌وپنجم، هفدهم صفر 1267 هجری قمری، استناد کرد که آمده است: «چون‌که منظور امنای دولت علیّه در تعیین نمودن اطبّا و غیره به‌جهت آبله‌کوبی در کل شهرهای ایران این بود که ناخوشی آبله در این ولایت کم کرده و بلکه از تفضلات الهی در این دولت علیّه به‌سبب مواظبت صاحبان اطفال و اطبّای آبله‌کوب به‌طور آسان و خوب بالمرّه رفع شود و قرار گذاشته‌اند که اگر کسی بچه خود را آبله نکوبد مورد مؤاخذۀ دیوانیان بشود؛ از جمله در این روزها در محلۀ دروازه نو اصفهان شخصی طفل خود را آبله نکوبیده است و آن طفل خود آبله را درآورده و به این مرض هلاک شده پنج تومان از پدر او جریمه گرفته‌اند».14همچنین روزنامۀ «وقایع اتفاقیه» تاریخ بیست‌وهفتم ربیع‌الاول 1270 هجری‌قمری می‌نویسد: «قاعده‌های آبله‌کوبی که چند سال است تازه در این ولایت متداول شده است بسیار فایده به احوال خلق می‌کند و اشخاصی که از این آبله به اطفال خود کوبیده‌اند همگی از این مرض سالم مانده‌اند، چنان‌چه از قراری‌که در روزنامۀ یزد نوشته بودند میرزاحسن آبله‌کوب از اوّل هذه‌السنة اودئیل تا این اوقات یک‌هزاروسیصدوپنجاه‌وپنج نفر را... آبله کوبیده و همگی از این مرض خلاصی یافته‌اند و احیاناً اگر کسی به مرض آبله فوت بشود، معلوم می‌گردد که از کسانی است که از این آبله نکوبیده بوده است و آن‌ها که کوبیده‌اند، هیچ‌یک فوت نشده‌اند».15
اگرچه در دوران ولایت‌عهدی عباس‌میرزا، آبله‌کوبی تشویق و توصیه می‌شد، اما هنوز بودجه و سازوکار مشخصی برای آبله‌کوبی و واکسیناسیون در دستور کار دولت قرار نگرفته بود. چنان‌چه در سال ۱۸۳۲ از سوی عباس‌میرزا و دربار به دکتر کورمیک فقط ۱۰۰ روپیه و به دکتر مک‌نیل ۱۶۰ روپیه اضافه‌پرداختی بابت واکسیناسیون پرداخت می‌شد.16 در دوران صدارت امیرکبیر نیز آبله‌کوبی اجباری اعلام شد، اما در فهرست دستورالعمل‌های مالی جایی برای هزینه‌های خدمات بهداشتی و تهیه و تزریق واکسن دیده نشده بود.اما مطالبات ایرانیان برای به‌روزشدن و برخورداری از امکانات بهداشتی بیش از آن بود که تا این زمان یافته بود. انقلاب مشروطه برای تحقق نوسازی تجدد در قوانین و شیوۀ زندگی روزآمد فرصتی بیشتر در اختیار مردم گذاشت. نمایندگان مجلس دربارۀ بهداشت و مشکلات درمان و شیوع بیماری‌ها به گفت‌وگو نشستند و به نتایجی امیدوارکننده دست یافتند. یک‌دهم مالیات نواقل به بهداشت شهرها و قرنطینه و واکسیناسیون آبله و دیفتری و تربیت مأمور صحی و... اختصاص یافت. دکتر امیراعلم17 در تصویب بودجۀ اختصاصی از مالیات نواقل برای آبله‌کوبی تلاش بسیار کرد و چندین‌بار در مجلس کوشید تا نمایندگان را متقاعد کند.او دربارۀ آمار ابتلا و مرگ بیماری آبله و گرفتن رأی موافق مجلسیان چنین گفت: «اهمیت این طرح در نظر نمایندگان معلوم است. مطابق صورتی که به مجلس حفظ‌الصحه رسیده است تقریباً سالی صدهزار طفل به‌واسطۀ مرض آبله و دیفتری تلف می‌شوند. درصورتی‌که ما می‌توانیم از روی قوانین حفظ‌الصحه جلوگیری کنیم که لااقل از صدهزار نودهزار صحت یابند. اگر این یک مرض بود که ممکن نبود جلوگیری کرد یک مطلبی بود اما یک مرضی که می‌شود آن را جلوگیری کرد، باید اقدام نمود که آن‌قدر تلفات نشود و برای این‌که پای جان در میان بود به این ملاحظه عشر نواقل را از برای این محل معین کردیم و بنده عقیده‌ام این است که مخالفی در این نباشد... آبله‌کوبی معالجۀ مرضی نیست. همین‌طور که خیابان‌ها را پاک می‌کنند برای این‌که از گردوغبارش امراض حاصل نشود و لباس گل نشود، همین قسم آبله می‌کوبند از برای این‌که جلوگیری از امراض دیگر بنماید. مثل این‌که آبله موجب کوری چشم می‌شود، یا اگر هم خوب شود، صورت آبله‌دار می‌شود. پس کوبیدن آبله جلوگیری از امراض دیگر (می‌کند)».18او در تاریخ ۷فوریه۱۹۱۱ از نمایندگان مجلس بابت این همراهی و تعیین بودجه تشکر کرد و امیدواری داد که با این مبلغ شش مرکز آبله‌کوبی مجانی در تهران تأسیس شود. درعین س‍پاسگزاری از رنجی که به فرودستان تحمیل شده بود گفت: «خیلی امیدوار بودم که این طرح زودتر باید به مجلس بیاید و بگذرد و اگر زودتر می‌آمد و می‌گذشت ممکن بود که خیلی از اطفال وطن را که از نبودن مایۀ آبله و مخصوصاً اطفال فقرا را که به‌واسطۀ نبودن آبله تلف شدند نگاه‌داری نمایند و حالا با وجود این‌که خیلی طول کشیده باز خیلی متشکرم. در این تشکر، بنده و هزارها طفل آبله‌دار شریک هستند».تا این زمان در تهران سفارت فرانسه مقداری محدود واکسن وارد کرده و به‌عنوان کاری خیریه مجاناً در اختیار قرار می‌داد. پس از تصویب مجلس و قانونی‌شدن واکسیناسیون، مبلغ اندکی از مالیات نواقل برای این کار اختصاص یافت که مطابق برنامه و طرح دکتر امیرخان باید سرم دیفتری و واکسن آبله به‌تدریج وارد می‌شد و به‌طور رایگان در اختیار مردم قرار می‌گرفت.19 اگرچه این بودجه با نیاز جامعه به خدمات بهداشتی و درمانی برابری نمی‌کرد، اما شروعی بر ضروری شمردن هزینه‌های خدمات بهداشتی برای جامعه و تعیین بودجه برای امور بهداشتی و پیشگیری از بیماری‌ها بود. در سال‌های بعد مایه‌کوبی و واکسیناسیون در جامعه جایگاه تعریف‌شده‌تری یافت و در سال ۱۹۲۱ انستیتو پاستور با وظیفۀ تولید واکسن و انجام تحقیقات تخصصی و مستقل پزشکی و دارویی گشایش یافت.20
در سال‌های پایانی حکومت قاجار آمار افراد واکسینه‌شده براساس ارقام و گزارش گیلمور به شکل زیر بود:21
حکایت تجربۀ واکسیناسیون به دورۀ قاجار ختم نشد و در دوران بعد نیز راهی سخت و ناهموار طی کرد، که شایسته است در فرصتی دیگر به آن نیز پرداخته شود. نگاهی از سر درایت به کارنامۀ پیشینیان و راه پرسنگلاخی که سختی‌اش بر دوش مردمان بوده و گاه به بهای جانشان تمام شده، به شناخت ادامۀ مسیر در پیش رو کمک خواهد کرد. باشد که با فهم نیازهای مردم و ضرورت‌های زندگی راهی به بهروزی همگان باز شود.
پی‌نوشت‌ها:
1. به میزان توانایی افراد در به‌دست آوردن، تحلیل‌کردن و فهمیدن اطلاعاتی که به آن نیاز دارند تا بتوانند در مورد مسائل مربوط به خدمات اولیۀ بهداشتی خود مشارکت داشته و تصمیم‌های درست اتخاذ کنند Health Literacy یا سواد سلامت می‌گویند.
2. smallpox
3. پس از ابتلا به بیماری در حداقل زمان ممکن پوست صورت آبله‌گون و پر از خلل‌وفرج می‌شد و بسیار اوقات نابینایی از هر دو چشم، کم‌ترین خسارت این بیماری بود و عفونی شدن تمام بدن، اسباب تلف شدن مبتلایان به آبله می‌شد.
4. John Cormick
5. ویلم فلور، سلامت مردم در ایران قاجار، ترجمۀ ایرج نبی‌پور. انتشارات دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی بوشهر، ۱۳۸۷، ص 47.
6. روزنامۀ وقایع اتفاقیه، 19 ربیع‌الثانی 1267 ق، ش 53، ص 465.
7. یاکوب ادوارد پولاک: سفرنامۀ پولاک، ایران وایرانیان. ص ۴۶۶.
8. روزنامۀ وقایع اتفاقیه، 24 رمضان 1267 ق، ش 25، ص 4.
9. روزنامۀ ایران نو، 24 شعبان 1327 ق، ش 15، ص 2.
10. روزنامۀ ایران نو، 2 شوال 1327 ق، ش 62، صص 3 و 2.
11. روزنامۀ ایران نو، 26 شوال 1328، ش 7، ص 4.
12. یاکوب ادوارد پولاک، همان، ص 290 و 206 - 205.
13. روزنامۀ وقایع اتفاقیه، 3 رمضان 1267 ق، ش 22، ص 3.
14. روزنامۀ وقایع اتفاقیه، 17 صفر 1267 ق، ش 35، ص 4.
15. روزنامۀ وقایع اتفاقیه، 27 ربیع الاول 1270 ق، ش 152، ص 4.
16. الگود، سیریل: تاریخ پزشکی ایران. ترجمۀ محسن جاویدان، انتشارات اقبال، ۱۳۵۲. ص ۶۶۱.
17. در اواخر سال ۱۹۰۰ میلادی به فرانسه عزیمت نموده و در مدرسۀ طبی نظامی لیون مشغول به تحصیل شد و چهارسال بعد مدرک خود را از این دانشگاه گرفت. او در کنفرانس بین‌المللی بهداشت در سال ۱۹۰۳ میلادی بوشهر را به‌عنوان بندر صحی رسمی ایران شناساند و به این علت موفق به دریافت نشان درجه‌اول علمی از دولت فرانسه گردید. همچنین از سوی ایران به وابستگی سفارت شاهنشاهی در پاریس درآمد و نشان شیروخورشید دریافت نمود.
18. مشروح مذاکرات مجلس شورای ملی، دورۀ دوم، پنجشنبه ۲۴ ربیع‌الثانی ۱۳۲۸ ق. جلسۀ ۸۸.
19. همان.
20. فلور، ویلم: سلامت مردم در ایران قاجار، ص ۲۹۳.
21. همان، ص ۲۹۲.