اختلاف سیاستگذاری در واکسیناسیون عمومی کرونا
مسئولیت‌های اخلاقی دولت در واکسیناسیون اجباری
لیلا افشار /
پزشک و دکترای تخصصی اخلاق پزشکی، عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
شریف ترکمن‌نژاد /
پزشک و دکترای تخصصی مدیریت نظام سلامت
با توجه به بهترین شواهد علمیِ در دسترس، واکسیناسیون جمعیت عمومی علیه ویروس کووید 19، در حال حاضر مؤثرترین شیوه برای کاستن از موارد عفونت و انتقال و پیامدهای بیماری ناشی از ویروس است. با افزایش موارد واکسیناسیون و شناخت تاثیرات آن، بسیاری از نظامهای سلامت و سیاستگذاری در کشورها با این پرسش مواجهه شدهاند که آیا لازم است واکسیناسیون را به‌نحوی الزامی یا اجباری نمود؟
این الزام یا اجبار هم می‌تواند از سوی دولت‌ها و در عرصههای عمومی ایجاد شود و هم توسط بخشهای خصوصی جامعه، مانند الزامی که ممکن است صاحبان کسب‌وکار برای کارکنان خود ایجاد کنند، گرچه برنامه‌های واکسیناسیون اجباری به‌ندرت شامل جمعیت عمومی می‌شوند و گروه‌های هدف آن، جمعیت‌های خاص به‌ویژه کارکنان نظام سلامت هستند. نکتۀ اصلی و مهم در پرداختن به موضوع واکسیناسیون اجباری این است که به‌طور معمول دولت‌ها و موسسات یک فعالیت را زمانی الزامی اعلام می‌کنند که قصد و هدفشان، محافظت از بهزیست برخی افراد یا عموم جامعه باشد. اما این سیاستها زمانی از نظر اخلاقی قابل‌توجیه خواهند بود که برای حفظ سلامت، حیاتی باشند. اما از آنجا که الزام یک رفتار یا اقدام می‌تواند با تمایلات و آرزوهای افراد در تعارض قرار گیرد و برخی افراد به دلایل مختلف با واکسیناسیون مخالفت کنند، تعادل بین مصلحت جامعه و تمایلات فردی باید با دقت ارزیابی شود.توجه به این نکته ضروری است که صرف مغایرت یک سیاست با تمایلات یا انتخاب‌های آزادانۀ افراد، به‌معنای ناموجه بودن آن مداخله یا سیاست نیست. اما چنین سیاستهایی ملاحظات اخلاقی چندی را پیش میکشند که لازم است مورد مداقه قرار گیرند.در این نوشتار هدف این است که ملاحظات اخلاقی مهم و پیشبینیهای عملیاتی‌ای بیان شوند که باید به صراحت توسط دولت‌ها و نهادهای سیاست‌گذار در امر واکسیناسیون اجباری علیه کووید19 مورد توجه قرار گیرند؛ بدون آنکه قصد داشته باشیم تا موضعی له یا علیه واکسیناسیون اجباری اتخاذ کنیم.واکسیناسیون اجباری به چه معنا است؟
به‌طور معمول اجباری بودن واکسیناسیون به‌معنای آن است که عدم تبعیت از سیاست‌های مربوط به واکسیناسیون برای افرادی که از آن سرباز زدهاند، محدودیت‌هایی ایجاد میکند. البته سیاست‌های اجبار واکسیناسیون موارد استثنای محدودی مانند موارد منع مصرف پزشکی (Contraindications) را میپذیرند. اما برخلاف اطلاق قید «اجباری بودن» بر این دسته از مداخلات، آن‌ها در واقع اجباری نیستند؛ یعنی اجبار، زور یا محکومیت کیفری برای افرادی که آن‌ها را نمیپذیرند، وجود نخواهد داشت؛ بلکه این سیاستها انتخاب‌های افراد را با مشروط کردن برخی اقدامات، به انجام واکسیناسیونْ محدود می‌کنند؛ برای مثال محدودیت‌هایی برای سفر کردن یا حضور آنان در محیطهای آموزشی یا محل کار لحاظ می‌شود. نکتۀ قابل‌ذکر دیگر این است که الزام قانونی برای انجام واکسیناسیون تفاوت بسیاری با الزام اخلاقی به انجام آن دارد؛ یعنی ممکن است الزام قانونی برای واکسیناسیون وجود نداشته باشد اما افراد یا گروه‌ها به دلایل اخلاقی و برای تأمین مصلحت عمومی خود را به‌طور اخلاقی مقید به انجام واکسیناسیون بدانند. برای مثال پیش از این نیز بسیاری از مؤسسات ارائه‌کنندۀ خدمات سلامت بر مبنای قاعدۀ پیشگیری از انتشار بیماری‌های عفونی، واکسینه بودن در مقابل بیماری‌های عفونی مانند آنفلوانزا را نیز مسئولیت حرفه‌ای و اخلاقی کارکنان خود اعلام می‌کردند و حتی در مواردی ادامۀ کار را مشروط به انجام واکسیناسیون می‌دانستند.
در شرایط پاندمی کرونا، واکسیناسیون اجباری برای عموم جامعه به‌ندرت پیشنهاد شده است. فقدان مقادیر کافی واکسن مؤثر در بسیاری از کشورها، الزام به انجام واکسیناسیون جمعیت عمومی را از نظر اخلاقی غیرقابل‌دفاع و از نظر عملی غیرممکن کرده است. حتی در صورت وجود میزان کافی از واکسن مؤثر، سیاستگذاران باید نسبت به اثربخشی واکسیناسیون اجباری در دستیابی به اهداف حوزۀ سلامت عمومی، شواهد کافی ارائه کنند. اما در برخی شرایط، سیاستگذاران نظام سلامت ممکن است به اجبار و الزام واکسیناسیون در گروه‌های خاص مانند کارکنان نظام سلامت یا محیطهای آموزشی بیندیشند؛ برای مثال در ماه می 2021 ایتالیا اولین کشوری بود که انجام واکسیناسیون علیه کووید19 را برای کارکنان نظام سلامت الزامی کرد. در چنین شرایطی نیز لازم است تا ملاحظات اخلاقی مطرح در فرآیند اتخاذ تصمیم و اعمال این سیاست مورد توجه قرار گیرند.
مبنای مباحث اخلاقی مطرح در خصوص واکسیناسیون اجباری، تعارض میان سلامت جامعه و حق افراد برای اتخاذ تصمیم‌های شخصی مربوط به سلامت و بیماریشان است. استدلال‌های نتیجه‌گرایانه در دفاع از واکسیناسیون اجباری چنین ادعا می‌کنند که هرچه میزان ایمنی‌زایی بیشتر باشد، نتایج مطلوب بیشتری به بار خواهد آورد، جان‌های بیشتری نجات خواهند یافت، از عوارض بیماری کاسته خواهد شد و بنابراین در مجموع خیر بیشتری نصیب جامعه خواهد شد. بر اساس این دیدگاه واکسیناسیون اجباری از نظر اخلاقی قابل‌دفاع خواهد بود؛ زیرا نتایج بهتری در محافظت از سلامت جامعه خواهد داشت؛ پیامدهایی مانند کاهش انتقال ویروس، کاهش موارد بستری، موارد ابتلا و مرگ‌ومیر کمتر.مخالفان این دیدگاه بر این باورند که اتکای همۀ بار استدلال اخلاقی بر دوش یک اصل، یعنی نتیجه یا فایدۀ بیشتر، محدودیت این دیدگاه را می‌رساند. در مقابل، توجه به عقاید و مصالح شخصی افراد و اتخاذ سیاست‌های تشویقی می‌تواند احساس همبستگی اجتماعی و تمایل به ارجح دانستن منافع جمعی را در افراد جامعه افزایش دهد.از سوی دیگر برخی از مدافعان واکسیناسیون اجباری چنین ادعا می‌کنند که الزام به دریافت واکسن، تعارضی با آزادی‌ها و مصالح فردی نداشته بلکه می‌توان به آن، به‌عنوان ابزاری برای محافظت از حقوق اساسی پذیرفته‌شدۀ انسانی مانند حق بر زندگی، سلامت، آموزش و کار نگریست. اما حتی اگر بر مبنای چنین استدلال‌هایی بپذیریم که می‌توان واکسیناسیون را الزامی کرد، ملاحظات و پیشبینیهای زیر برای سیاستگذاری در خصوص الزام به انجام واکسیناسیون باید مورد توجه جدی قرار گیرد.
واکسیناسیون اجباری تنها زمانی باید با عنوان یک «سیاست بهداشتی» مدنظر قرار گیرد که ضرورت آن برای دستیابی به یک هدفِ با ارزش در حوزۀ سلامت عمومی، توسط نهادهای معتبر و مشروع سلامت عمومی تأیید شده باشد. چنانچه چنین اهدافی مانند دستیابی به ایمنی جمعی، محافظت از افراد آسیب‌پذیر یا حفظ ظرفیت و تابآوری نظام سلامت، با روش‌های کمتر محدودکننده یا سیاست‌های معقولتر، مانند آموزش همگانی قابل‌دستیابی باشد، الزام به انجام واکسیناسیون از نظر اخلاقی قابل‌دفاع نخواهد بود.از آنجا که الزام، به‌معنای تأثیر سیاست اتخاذ شده بر آزادیهای فردی خواهد بود، فقط در شرایطی قابل‌دفاع است که به نحو مؤثری از خطر بیماریزایی و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری بکاهد یا فواید مربوط به سلامت افراد جامعه را به‌نحو مؤثری ارتقا بخشد. در صورتی که دستیابی به اهداف مهم سلامت عمومی بدون اجبار واکسیناسیون ممکن نباشد و در عین حال گروهی از افراد تمایلی به انجام واکسیناسیون نداشته باشند و این مخالفت آنان منجر به خطرات و آسیبهای زیاد گردد، باید به این نگرانی توجه شده و دلایل آن‌ها شنیده شود؛ ولی چنانچه مخالفت یا عدم تمایل آنان همچنان پابرجا بماند و دیگران را در معرض خطر قرار دهد، می‌توان برای دستیابی به اهداف سلامت عمومی، اجبار به واکسیناسیون را ضروری دانست. در چنین شرایطی نیز لازم است تا نهاد سیاست‌گذار، تعامل مؤثری را برای توجیه و تبیین رویکرد خود با جامعۀ هدف برقرار نماید و علاوه بر این لازم است تا سیاست‌های اجبار به واکسیناسیون در بازههای زمانی مناسب مورد ارزیابی مجدد قرار گیرند.
لازم است تا اطلاعات و شواهد علمی کافی در مورد ایمنی واکسنی که تزریق آن الزامی می‌گردد، در دسترس عموم قرار گیرد. چنانچه شواهد مربوط به ایمنی واکسن ناکافی باشند یا خطر ناشی از واکسیناسیون بیش از آسیب ناشی از عدم تزریق آن باشد، بدیهی است که الزام به واکسیناسیون از نظر اخلاقی قابل‌دفاع نخواهد بود؛ بنابراین لازم است تا سیاستگذاران به این نکته توجه نشان دهند، به‌ویژه زمانی که مانند شرایط پاندمی کووید19 واکسن‌ها برای استفادۀ اورژانس و به‌صورت مشروط تأیید شده باشد. در این شرایط لازم است تا آستانهای از شواهد مربوط به ایمنی برای الزام به واکسیناسیون تعریف شود؛ چراکه در فقدان شواهد علمی کافی در خصوص ایمنی واکسن، تضمینی وجود ندارد که حتی واکسیناسیون اجباری اهداف سلامت عمومی را تأمین کند.به‌علاوه ممکن است افراد در معرض خطرات بالقوۀ ناشی از واکسنهای غیرایمن قرار گیرند که از نظر اخلاقی غیرقابل‌دفاع میباشد. حتی اگر واکسن از ایمنی کافی برخوردار باشد، در هنگام اتخاذ سیاست واکسیناسیون اجباری باید توجه داشت که جبران هرگونه آسیب ناشی از واکسن، باید به‌عنوان مسئولیت سیاست‌گذار تلقی شده و برای آن برنامه‌ریزی شود.
لازم است تا شواهد کافی در خصوص اثربخشی واکسن در جمعیتی که واکسیناسیون برای آن‌ها الزامی می‌شود، موجود و در دسترس باشد و علاوه بر این، شواهد باید نشان دهند که الزام به واکسیناسیون در یک گروه خاص، عموم جامعه را به اهداف سلامتی مدنظر سیاست‌گذار می‌رساند. برای مثال اگر دریافت واکسن برای قطع زنجیرۀ انتقال بیماری به دیگران الزامی می‌شود، باید شواهد کافی از اثربخشی واکسن برای جلوگیری از انتقال بیماری وجود داشته باشد. در مقابل اگر هدف از اجبار به واکسیناسیون کاهش بروز موارد شدید بیماری، کاستن از موارد بستری و فشار بر سیستم سلامت است، شواهد علمی باید از اثربخشی واکسن در این خصوص حمایت کنند. در این مورد نیز لازم است تا سیاست‌گذار حد آستانۀ شواهد لازم برای تضمین اثربخشی را پیش از الزام به انجام واکسیناسیون مشخص کرده باشد.
بدیهی است که پیش از آنکه اجبار به واکسیناسیون به‌عنوان یک سیاست مدنظر قرار گیرد، لازم است تا سیاست‌گذار از تأمین و توزیع کافی واکسن اطمینان داشته باشد. عدم تأمین و توزیع مناسب و رایگان واکسن نه تنها سیاست اجباری شدن واکسیناسیون را بیتأثیر میکند، بلکه به شیوهای ناعادلانه بار روانی زیادی را به کسانی که باید واکسینه شوند اما به آن دسترسی ندارند، تحمیل خواهد کرد. در چنین شرایطی الزام به واکسیناسیون، بیعدالتی اجتماعی در حوزه مراقبتهای سلامت را افزون خواهد کرد.
سیاست گذاران سلامت باید به این موضوع که واکسیناسیون اجباری چه تأثیری بر اعتماد جامعه خواهد داشت، توجه بسیار نشان دهند. به‌ویژه تأثیری که این امر می‌تواند بر اعتماد به جامعۀ علمی و به‌طور کلی بر فرآیند واکسیناسیون کشوری داشته باشد. اگر این اعتماد مورد بیتوجهی قرار گیرد هم بر پوشش کلی واکسیناسیون و هم بر اعتماد جامعه به سایر خدمات نظام سلامت تأثیر سوء خواهد داشت. اِعمال قدرت دولت یا نهادهای سیاست‌گذار سلامت که در چنین شرایطی منجر به محدودیت مشارکت داوطلبانۀ افراد خواهد شد، می‌تواند پیامدهای منفی ناخواسته به‌ویژه برای جمعیتها و گروه‌های آسیب‌پذیر و محروم داشته باشد.علاوه بر این، جلب اعتماد عمومی در بین جوامعی که به‌صورت تاریخی مورد بیتوجهی قرار گرفته بودند و توجه به ملاحظات فرهنگی آنان از اهمیت ویژهای برخوردار است. «واکسن‌هراسی» در چنین گروه‌ها و جمعیتهایی ممکن است بیشتر بوده و تنها محدود به هراس از ایمن نبودن یا مؤثر نبودن واکسن نباشد. بلکه بیاعتمادی به نهادهای سیاست‌گذار می‌تواند ریشه در اعمال و برنامه‌های گذشته داشته و این گروه‌ها ممکن است اجبار به واکسیناسیون را نوع دیگری از بیعدالتی نسبت به خود یا محروم کردنشان از خدمات عمومی یا شغل تلقی کنند. میزان توجه سیاست‌گذار به مخالفت و نگرانی این افراد و گروه‌ها بر اعتماد آن‌ها اثر خواهد گذاشت. در عین حال که باید از نظر علمی و همچنین بنا به مصلحت عمومی برای این مخالفتها یا امتناع از واکسیناسیون حدی قائل شد. به‌ویژه به دلیل تأثیر نامطلوبی که میتوانند بر سلامت عمومی جامعه داشته یا دسترسی به اهداف نظام سلامت در خصوص واکسیناسیون را تحت تأثیر سوء قرار دهد.
اتخاذ رویکردی شفاف و گام‌به‌گام در فرآیند تصمیمسازی برای اجبار به واکسیناسیون از مبانی ضروری اخلاقی برای سیاستگذاری در این حوزه است. باید تلاش کافی برای درگیر شدن افراد یا گروههایی که تحت تأثیر سیاست اتخاذ شده قرار میگیرند، به‌ویژه گروه‌های آسیب‌پذیر یا محروم انجام شود. این امر کمک خواهد کرد افراد احساس کنند که نظر آنان شنیده می‌شود و لذا اعتماد آنان جلب می‌گردد.
مسئولیت سیاست‌گذار است که تضمین کند و نشان دهد که فرآیند تصمیمگیری بهگونهای شفاف انجام شده و ملاحظات علمی و اخلاقی آن مورد توجه قرار گرفته است. همچنین لازم است تا سیاستها و برنامهها به‌طور دورهای و منظم و با توجه به شواهد جدید مورد بازبینی قرار گردد.
شواهد نشان می‌دهند واکسن‌ها برای محافظت مردم در مقابل ویروس کووید19 مؤثرند. دولت‌ها و نهادهای سیاست‌گذار باید رویه‌هایی را برای تشویق جمعیت عمومی به واکسیناسیون داوطلبانه پیش گیرند. پیش از آنکه به واکسیناسیون اجباری بیندیشند، باید تلاش و اطلاع‌رسانی کافی برای نشان دادن ایمنی و فواید واکسن‌ها به‌منظور پذیرش همگانی آن انجام شود. اقدامات اجرایی سختگیرانهتر تنها زمانی باید مدنظر باشند که ابزارها و روش‌های اقناعی و تشویقی کارآمد نبودهاند. حتی هنگامی که واکسیناسیون اجباری مدنظر قرار می‌گیرد، لازم است تا ملاحظات و پیشبینیهای چندی انجام شوند تا چنین سیاستی از نظر اخلاقی و عملی قابل‌دفاع باشد.گام اول در توجه به ضرورت چنین مداخلهای، آموزش همگانی برای اقناع جمعیت عمومی یا گروه هدف واکسیناسیون در خصوص ایمنی، اثربخشی و اهداف قابل‌دستیابی نظام سلامت در خصوص سلامت عمومی جامعه است. وظیفۀ دولت‌ها و سیاستگذاران است تا ضمن آموزش جامعه، نسبت به نگرانی‌های گروه‌های مخالف واکسیناسیون توجه نشان دهند و تلاش کنند تا با تعامل مؤثر، رویکرد اتخاذ شده خود را تبیین کنند.
در گام بعدی ارائۀ اطلاعات و شواهد علمی کافی در خصوص ایمنی و اثربخشی واکسنهای مورد استفاده، وظیفۀ دولت است. در این امر به‌ویژه با توجه به تأیید مشروط و اورژانسی واکسنهای تولیدشده علیه ویروس کرونا مهم بوده و تعیین آستانۀ شواهد قابل‌قبول برای تأیید واکسن در چنین شرایطی حیاتی است و بایستی پیش از اتخاذ سیاست الزام به واکسیناسیون مدنظر قرار گیرد. همچنین لازم است تا سیاست‌گذار مسئولیت خود در قبال عوارض ناخواستۀ ناشی از واکسیناسیون اجباری را بپذیرد و فرآیندی برای جبران خسارت و آسیب ناشی از آن در افراد طراحی کند.
نکتۀ مهم بعدی که لازم است بیش از اتخاذ سیاست واکسیناسیون اجباری به آن توجه شود، کفایت دسترسی به واکسن در نظام سلامت است. بدیهی است که الزام افراد به انجام واکسیناسیون بدون تأمین آن امری غیراخلاقی و البته ناممکن خواهد بود.مهمترین نکته برای اتخاذ رویهای مانند واکسیناسیون اجباری در شرایط پاندمی، توجه به پیامدهای اجتماعی تصمیم و نحوۀ اجرای آن است؛ به‌نحوی که اعتماد عمومی نسبت به واکسیناسیون علیه کووید19 به شکل خاص و واکسیناسیون به‌عنوان یک سیاست عمومی در حوزۀ سلامت دستخوش آسیب نشود. لازمۀ این امر جلب مشارکت داوطلبانه افراد، توجه به نگرانی‌های جمعیتها و گروه‌های محروم و آسیب‌پذیر، دقت به تفاوت‌های فرهنگی و به‌علاوه اتخاذ فرآیندی شفاف و فراگیر(همه‌شمول) برای تصمیمگیری در خصوص این سیاست است.
در پایان ذکر این نکته ضروری است که واکسیناسیون تنها یکی از روش‌های مواجهه با پاندمی در شرایط کنونی است و تأمین، توزیع و نحوۀ سیاستگذاری در خصوص آن نبایستی دولت‌ها، سیاستگذاران و متولیان امر بهداشت عمومی و سایر نهادهای اجتماعی را از پرداختن به دیگر راههای مقابله و تابآوری جامعه و نظام سلامت، در شرایط پاندمی غافل کند.