تلاش ویژه دولت سیزدهم برای سلامت مردم/ جزئیات بهره‌مندی بیماران خاص از حمایت‌های دارویی

فرهاد خدایی معاون خرید راهبردی اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در گفت‌وگو با خبرنگار اجتماعی ایران آنلاین درباره بهره‌مندی بیماران خاص و صعب‌العلاج از حمایت‌های دارویی ویژه گفت: بیماران خاص و صعب‌العلاج همیشه مشمول یک‌سری خدمات مازاد بر تعهدات بیمه بوده‌اند. سازمان تامین اجتماعی هم از سال ۱۳۸۱ تعهدات بیشتری به بیماران خاص خود همچون بیماران هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی ارائه می‌کند. به این صورت که این بیماران از پرداخت هرگونه وجهی برای دارو، آزمایش و خدمات بیمارستانی در رابطه با بیماری خودشان یا حتی در صورت حادثه معاف بودند. به طور مثال اگر یک هموفیلی دچار شکستگی دست و پا شود یا بیمار تالاسمی دچار یک بیماری دیگری بشود که احتیاج به بستری داشته باشد از پرداخت هرگونه وجهی در سازمان تامین اجتماعی براساس تعرفه دولتی معاف بودند.

بسته حمایتی بیماران خاص در وزارت بهداشت

وی در ادامه افزود: یک بسته حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج هم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی داشت. براساس آن بسته حمایتی برای بیماران خاص یک‌سری از داروها و خدماتی همانند دیالیز، داروهای هموفیلی، تالاسمی، دیالیزی و ... درصدی از آن مثلا ۲۰ یا ۳۰ درصد فرانشیز بیمار می‌شد. منظور از فرانشیز یعنی میزان درصدی از خسارات است که هزینه آن‌ها بر عهده شرکت بیمه نبوده و فرد بیمه شده باید آن را پرداخت کند. ۲۰ درصد داروهای بیماران شیمی درمانی و ام اس هم تقریبا مشمول آن بسته می‌شد و این بیماران از خدمات بیشتری نسبت به بیمه پایه برخوردار می‌شدند.

تاسیس صندوق حمایتی برای بیماران خاص

خدایی بیان کرد: تا اینکه در سال ۱۴۰۱ دولت صندوقی را تاسیس کرد و برای آن بودجه‌ای را در نظر گرفت. مدیریت این صندوق را به بیمه سلامت سپرد. بدین صورت که پول و بودجه را به بیمه سلامت پرداخت می‌کنند. براساس ضوابطی که بیمه سلامت اعلام کرده بیماران بستری را تحت پوشش گرفتند. از جمله بیماران پیوندی، اعصاب و روان، بیمان روانی، بیماران خاص سابق که هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی بودند و خیلی از بیماران دیگر.

معاون خرید راهبردی اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی اظهار کرد: این صندوق داروهای بسیاری را تحت پوشش گرفت که بیماران فرانشیز کمتری را بدهند. همچنین خدمات بستری را در نظر گرفت که این بیماران فرانشیز کمتری را در خدمات بستری پرداخت کنند. از سال ۱۴۰۱ با تاسیس این صندوق که مدیریت آن به بیمه سلامت سپرده شده همه بیمه شدگان از جمله سازمان تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و ... از آن صندوق استفاده می‌برند.

انتقال بیماران خاص به بیمه سلامت 

وی در پاسخ به این سوال که استفاده بیماران خاص و صعب‌العلاج از این صندوق به چه صورت خواهد بود، توضیح داد: هر یک از سازمان‌های بیمه‌گر مثلا تامین اجتماعی، سلامت و همه بیمه‌های پایه، بیماران مشمول صندوق را با تشکیل پرونده نشان‌دار می‌کنند. مثلا بیماران پیوندی یا سرطانی وقتی تشکیل پرونده می‌دهند نشان دار می‌شوند و به شکل مکانیزه به بیمه سلامت منتقل می‌شوند. 

خدایی ادامه داد: بیمه بیمار ام اس یا سرطانی یا بیمار صعب‌العلاج دیگری که تحت پوشس ماست، علاوه بر خدماتی که سازمان تامین اجتماعی براساس قانون مثل همه بیمه‌ها اهدا می‌کند آن بیمار از یک‌سری کمک‌های ویژه آن صندوق هم بهره‌مند شود. یعنی این بیمار نشان‌دار وقتی به داروخانه مراجعه می‌کند، اگر قرار است که فرانشیز یا مبلغ پرداختی آن مثلا ۱۰۰ هزار تومان باشد مقداری از فرانشیز براساس آن صندوق کم می‌شود.

خدمات آنلاین به بیماران خاص در داروخانه‌ها 

وی افزود: این رابطه در داروخانه برقرار شده یعنی سازمان تامین اجتماعی بیماران خاص خود را نشان دار کرده به بیمه سلامت فرستاده آن بیمار اگر به داروخانه برود از فرصت‌های موجود در صندوق می‌تواند به شکل درصدی استفاده کند ولی در بخش پاراکلینیک هنوز این شکل برخط برقرار نشده است. سازمان بیمه سلامت اعلام کرده که در حال تلاش است که مثل داروخانه این سیستم را هم برخط کند.

پاراکلینیک هم برخط خواهد شد

خدایی درباره اینکه در حال حاضر این خدمت در پارکلینیک چگونه است، عنوان کرد: بیمار نشان‌دار ما که به بیمه سلامت هم ارسال شده وقتی برای خدمتی به پاراکلینیک می‌رود می‌تواند فاکتور هزینه را بگیرد و به واحد خسارت متفرقه سازمان تامین اجتماعی ارائه کند و بر اساس آن صندوق و ضوابط مبلغی ممکن است به وی بازگردد. پاراکلینیک هم تا چند وقت دیگر مثل داروخانه برخط خواهد شد. یعنی وقتی بیمار نشان دار به یک آزمایشگاه مراجعه می‌کند خود به خود فرانشیز کاهش پیدا می‌کند و احتیاجی نیست که فاکتور خود را به واحد خسارت متفرقه مدیریت‌های درمان استان‌ها ببرد.

معاون خرید راهبردی اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی درباره بخش بستری خاطرنشان کرد: در بخش بستری هم همین گونه است، یعنی بیمار تامین اجتماعی که نشان‌دار شده و به بیمه سلامت نیز ارسال شده، براساس دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و قوانین صندوق باید در اچ آی اس بیمارستان‌ها یعنی همان سیستم مدیریت بیمارستان‌ها در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی پیاده شود. وقتی پیاده شود آن مبلغ مربوط به صندوق را دیگر به صورت مستقیم از بیمار نمی‌گیرند.

سامانه سپاس؛ تعامل سازمان‌های بیمه‌گر با بیمه سلامت 

وی در ادامه اظهار کرد: از بیمار دریافت نمی‌شود و به سامانه سپاس وزارت بهداشت می‌فرستند. به سازمان‌های بیمه‌گر پرونده‌های بیماران را می‌فرستند ولی این قسمت که سهم صندوق بیماران خاص است خود بیمارستان موظف است براساس دستورالعمل وزارت بهداشت لیست را جدا کند و در ستون مجزا دارو یا خدمت و ... را وارد کنند و مستقیما به سامانه سپاس وزارت بهداشت که همه پرونده‌ها به آن‌جا منتقل می‌شود بفرستند که از آن طریق با بیمه سلامت مراوده داشته باشند.

خدایی بیان کرد: پس در داروخانه این حمایت ویژه به شکل برخط و آنلاین در حال انجام است. در بخش بستری بیمارستان‌ها به ویژه بیمارستان‌های دانشگاهی موظف هستند مبلغی که به بیماران خاص تعلق می‌گیرد را کسر کنند و از بیمار نگیرند و مستقیم به سامانه سپاس ارائه بدهند.

وی افزود: در قسمت پاراکلینیک و سرپایی هنوز ارتباط برخط برقرار نشده ولی براساس نامه‌ای که سازمان بیمه سلامت ارسال کرده در حال کوشش هستند که مسیر پاراکلینیک را هم برخط کنند که بیمار خاص و صعب‌العلاج وقتی که برای تصویر برداری، انجام فیزیوتراپی یا آزمایش تشخیص طبی مراجعه می‌کنند در همان محل فرانشیز مربوطه کسر شود.

تلاش ویژه دولت سیزدهم برای سلامت مردم

معاون خرید راهبردی اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی خاطرنشان کرد: بیماران خاص دیگر خیلی نگران نباشند. قبلا کمک دولت به این صورت نبوده است. ولی در حال حاضر دولت سیزدهم تلاش ویژه‌ای در این خصوص دارد و برای سیستم سلامت کشور آستین بالازده و مبالغ را بالا برده است. سهم سلامت کشور در جی دی پی (درآمد ناخالص ملی) با حمایت‌های دولت بالا رفته است.