ناهنجاری‌هایی که با «ید» در نمک حل شد

محدثه جعفری - گروه اجتماعی: دستاوردی که جزو افتخارات کشور در سطح بین‌المللی به شمار می‎آید؛ چون کمبود ید در زنان باردار، باعث سقط جنین، تولد نوزاد مرده و طیفی از ناهنجاری‎های مادرزادی مثل لوچی چشم، کر و لالی، اختلالات حرکتی و در موارد کمبود شدید، اختلال شدید ذهنی و حرکتی می‎شد. سال‎ها پیش مشکل کمبود ید و اختلالش، در بسیاری از مناطق ایران به‌عنوان یک بیماری بومی شناخته می‎شد.

اولین‌بار در سال ۱۳۴۸ بررسی اپیدمیولوژیک گواتر به‌عنوان یکی از شاخص‎های عمده کمبود ید، توسط انستیتو تغذیه در ایران انجام گرفت. یافته‎های به دست آمده نشان داد، کمبود ید و عوارض ناشی از آن به‌خصوص گواتر در اکثر شهرها و روستاها شایع است. سال ۱۳۶۸ بررسی این اختلال‎ها به یکی از اولویت‎های بهداشتی کشور تبدیل شد، جایی که دکتر ربابه شیخ‌الاسلام، متخصص مدیریت سلامت عمومی و مدیر وقت این طرح بزرگ، کارش را شروع کرد. او قدم بزرگی برای جلوگیری از انواع بیماری‎ها از جمله سقط جنین، تولد نوزاد مرده و... برداشت.

بعد از تشکیل کمیته کشوری در آن سال‌ها، شما به عنوان مدیربرنامه پیشگیری از کمبود ید در کشور منصوب شدید، کمی از آن دوران بگویید.
قبل از اینکه پروژه را کلید بزنیم، دکتر امامی، مرحوم دکتر کیمیاگر و دکتر عزیزی تحقیقاتی را در انستیتو تحقیقات تغذیه‎ای ایران انجام داده بودند. مقالات متعددی هم در مورد کمبود ید وجود داشت، ولی برنامه یددار کردن در سطح ملی انجام نشده بود. سال ۶۷ نامه‎ای از دکتر عزیزی برای وزیر وقت بهداشت ارسال شد. من تازه به معاونت بهداشتی منتقل شده بودم. مضمون نامه درباره عواقب کمبود ید و اختلالات ناشی از آن بود و درخواست کرده بودند برای حل مشکل کمیته‎ای تشکیل شود. در آن دوران کمبود ید به‌عنوان یکی از اولویت‎های بهداشتی کشور شناخته می‎شد، ولی تا سال ۶۷ اقدامی در سطح ملی انجام نشده بود. بنابراین مقرر شد کمیته پیشگیری از اختلالات ناشی از کمبود ید در معاونت بهداشتی وقت با شرکت متخصصین غدد از استان‎ها به طور مرتب تشکیل شود تا در مورد چگونگی رساندن ید به مردم با هدف یددارکردن نمک مانند سایر کشورها، بررسی‎های مختلفی انجام شود.

در این کمیته، چالشی بین اعضا وجود داشت؛ عده‎ای معتقد بودند، نمی‎توان نمک را یددار کرد، چون مردم آموزش ندیده‎اند و از این نوع نمک‎ها استفاده نمی‎کنند. عده‎ای هم اعتقاد داشتند اگر مردم را قانع کنیم نمک یددار مصرف کنند، وقتی نتوانیم به اندازه کافی نمک در اختیار مردم قرار دهیم، مأیوس می‎شوند و برنامه موفق نمی‎شود.

در آن دوران هنوز دفتر بهبود تغذیه تأسیس نشده بود؟
نه، ولی معاونت بهداشت وقت همیشه در جلسات شرکت می‎کردند و می‎گفتند باید وضعیت شیوع گواتر را در استان‎ها بررسی کنیم. سال ۶۸ تصویب شد در یکی از شهرستان‌های هر استان، شیوع گواتر بررسی شود. این بررسی‌ها خیلی سریع با حمایت معاون بهداشت وقت و پزشکان استانی انجام و حتی برای چگونگی بررسی، پروتکلی نوشته شد که بر اساس آن، پزشکانی به انتخاب معاونین بهداشتی استان‌ها به تهران فراخوانده شدند تا با لمس گردن دانش‎آموزان ۶ تا ۱۸ سال آمارهایی از میزان شیوع گواتر در کشور استخراج کرده و به دفتر معاونت بهداشتی وزارت بهداشت ارسال کنند. بر اساس همین اطلاعات، متوجه شدیم تعداد زیادی از دانش‌آموزان ۶ تا ۱۸ ساله‎ کشور مبتلا به بیماری گواتر، «شایع‌ترین اختلالات ناشی از کمبود ید»، هستند. این بررسی، اطلاعات تکان‌دهنده‌ای داشت؛ چون شیوع گواتر در بعضی از استان‎ها بالای ۶۸ درصد بود، یعنی بر اساس تقسیمات کشوری، سه دسته استان با شیوع بالای ۶۰ درصد و تعدادی ۴۵ درصد، در برخی استان‎های جنوبی هم شیوع حدود ۲۰ درصدی بود.

این اطلاعات لزوم مداخله فوری را تأیید می‎کرد. این حجم از شیوع بیماری سبب شد مطالعاتم را روی ریز‌مغذی‌های ضروری، خصوصاً ید بیشتر کنم. آمارهای جهانی، کمبود ید را در جهان بالغ بر یک میلیارد و ۶۰۰ هزار نفر تخمین زده بود. دلیل کمبود ید در آن سال‌ها، سیلاب‎ها و بارندگی‎هایی بود که طی سال‌ها، ید خاک را شسته و نهایتاً به رودخانه‎ها و دریا منتقل کرده بود. به همین دلیل واژه جهانی نمک یددار توسط سازمان جهانی بهداشت مطرح شد. بعضی از کشورها حدود ۱۰۰ تا ۱۱۰ سال پیش برای حذف اختلالات ناشی از کمبود ید، نمک مصرفی را یددار کرده‎ بودند ولی حرکت جدی ما از سال ۶۸ شروع شد.

 حالا چرا نمک؟
 چون در اکثر جوامع، روزانه به میزان معینی نمک مصرف می‎شود و وضعیت اقتصادی جامعه و خانواده، اثری بر میزان مصرف ندارد، در نتیجه خانواده با مصرف آن به آسانی ید مورد نیاز خود را دریافت می‎کند. از طرفی اضافه کردن ید به نمک، تأثیری بر بو یا طعم آن نداشته و اثر سوء نیز برای مصرف‌کننده ندارد، همچنین قیمت نمک پایین و برای همه اقشار جامعه قابل دسترس است. در بعضی از کشور‌های منطقه و کشور ما، نمک اغلب از معادن نمک استحصال می‎شود. البته دریاچه‎ها، چاه‎ها و چشمه‎های نمک هم داریم که این نمک‎ها حاوی ناخالصی‌های نامحلول نظیر شن، ماسه، گچ و ناخالصی‎های محلول از جمله عناصر سمی سرب، کادمیم و آرسنیک هستند که در درازمدت می‎تواند باعث ایجاد بیماری‌های کلیوی، گوارشی، مسمومیت، کم‎خونی و حتی سرطان شود. بنابراین همیشه باید نمک تصفیه شده یددار مصرف شود و اگر در منطقه‎ای نمک تصفیه وجود نداشت، از نمک شست‌و‌شو شده یددار استفاده کرد.

البته در بعضی از کشورها مانند استرالیا (تاسمانی) نان را یددار مصرف می‎کردند، ولی بعدها گزارش‎هایی رسید که عده‎ای نان را زیاد مصرف می‎کنند، عده‎ای هم به دلیل رژیم غذایی خاصی که دارند، اصلاً نان مصرف نمی‎کنند. حتی تحقیقی در استرالیا انجام شده بود مبنی بر اینکه افرادی که نان زیاد مصرف می‎کنند، عوارضی هم پیدا کرده بودند. وقتی به آمارهای جهانی نگاه کردیم، نمک بهترین گزینه برای افزودن ید بود. البته آن زمان آنقدر موضوع کاهش مصرف نمک مطرح نبود. شاید اگر این موضوع هم مطرح بود، نمی‎توانستیم بجز نمک محصول غذایی مناسب دیگری را انتخاب کنیم.

اجرای این طرح بر اساس تجربه‌های موفق جهانی بود؟
بررسی‎ها در زمان اجرای برنامه، نشان داد با تعداد کثیری از تولیدکنندگان خرده‌پا در نمک روبه‌رو هستیم. این تولیدکنندگان کارگاه‎های کوچکی داشتند و سنگ نمک را از معادن کشور می‎خریدند و بدون تصفیه کردن بسته‌بندی کرده و می‌فروختند. فقط یک کارخانه در سمنان داشتیم که به مقدار کم، نمک را برای پروژه‌های تحقیقاتی یددار می‎کرد. البته این کارخانه مایل بود فقط خودش نمک یددار تهیه کند اما وقتی مسأله شیوع گواتر در کل کشور مطرح بود، به طور یقین این کارخانه نمی‎توانست به تنهایی نیاز کشور را تأمین کند.

همچنین اگر تولید‌کنندگان کوچک را رها می‎کردیم، آنها به تولید نمک معمولی ادامه می‎دادند و ممکن بود نتوانیم به هدف حذف اختلالات ناشی از کمبود ید برسیم. بنابراین باید با تولیدکنندگان خرده‎پا صحبت کرده و آنها را قانع می‎کردم. از طرفی باید مجوز نمک یددار را از اداره نظارت بر مواد غذایی می‎گرفتیم، ولی آنها می‎گفتند تا نمک تصفیه نشود، اجازه نمی‎دهیم ید به آن اضافه شود. متوجه شدیم کمیته ما هنوز تردید دارد از اینکه نمک، یددار شود یا از ماده‎ای به نام لیپیودول که روغن یددار تزریقی است، استفاده کنند.

یعنی یددار کردن نمک منتفی شد؟
کمیته علمی دستور داد، روغن‎های تزریقی لیپیودول برای مناطق هایپر اندمیک (بیماری‌های بومی که با سرعت بالایی افراد را درگیر می‌کنند و در بین تمام گروه‌های سنی به یک اندازه یافت می‌شوند) کشور خریداری شود. مقرر شد در مورد اجازه خرید آنها، توسط شرکت سهامی دارویی کشور با دکتر رضا ملک‌زاده وزیر وقت، صحبت کرده و مجوزش را دریافت کنم. دکتر ملک‌زاده گفتند این راهکار مناسبی نیست که به عده‎ای تزریق شود و برخی محروم بمانند. به وزیر  وقت گفتم تولید نمک یددار هدف اصلی است ولی کمیته برای مناطقی که شیوع بالاست، می‎خواهد از این آمپول‎ها استفاده کند. گفتم اگر حمایت کنید، می‎توانیم همراه با تولید نمک یددار، آموزش‎های عمومی را شروع کنیم و مردم باید مطلع شوند که اختلالات ناشی از کمبود ید چیست و چرا باید از نمک یددار استفاده کنند.

یددار کردن نمک در آن دوران چگونه بود؟
کتابی از سازمان جهانی بهداشت به نام «راهنمای فنی مبارزه با کمبود ید» به دستم رسید که با کمک دکتر پرویز وزیریان، یکی از همکاران‌مان، آن را ترجمه کردیم. در این کتاب، تصویر دستگاهی چاپ شده بود که چگونگی یددار کردن نمک را شرح می‎داد، اما اندازه این دستگاه و کارکرد آن را نمی‎دانستیم. با یونیسف تهران تماس گرفتیم تا از یونیسف هند بخواهد مشخصات دستگاه را برای ما ارسال کند. بعد از مدتی مشخصات برای ما ارسال شد، به همین دلیل آقای مهندس سلمان‌منش که متخصص بهداشت محیط بودند، نحوه کارکرد این دستگاه را برایمان توضیح دادند و متوجه شدیم روشی بسیار ساده است که تولیدکنندگان خرده‌پا هم می‎توانند با این روش به آسانی نمک تولیدی را یددار کنند. قبل از هر کاری باید دستگاه را می‎ساختیم، به دستگاه افشان برای اسپری کردن ید به نمک هم نیاز داشتیم. من قبل از رسیدن دستگاه به اداره مبارزه با بیماری‎ها رفتم و از آنها خواستم افشانه‌هایی را که برای سم‌پاشی پشه مالاریا استفاده می‎کنند در اختیارم بگذارند. همکاران بخش مالاریا تعدادی از این افشانه‎ها را آوردند و توضیحاتی دادند که بسیار مفید بود.

تولیدکنندگان نمک را چطور قانع کردید با شما همکاری کنند؟
برای جلب همکاری تولیدکنندگان تصمیم گرفته بودم واقعیت‎ها را به آنها نشان دهم تا درک بهتری از ضرورت یددار شدن نمک داشته باشند به همین دلیل آنها را به مدارسی بردم که در آن دانش‌آموزانش درگیر بیماری گواتر بودند و برای آنها توضیح دادم  که کمبود ید به جز این بیماری می‎تواند باعث سقط جنین و مرگ کودکان هنگام تولد نیز بشود. کمبود ید در دوران جنینی، ممکن است  باعث تولد نوزادان دچار معلولیت‎هایی همچون عقب‌ماندگی‎ ذهنی، انحراف در دید، ناشنوایی و نداشتن تکلم شود. این جلسات با گروه‎های مختلف تولیدکنندگان کوچک آنها را تحت تأثیر قرار داد و باعث شد از اینکه بتوانند نقشی در حفظ سلامت مردم داشته باشند برای خرید دستگاه با هم رقابت کنند. به همین دلیل روز به روز تعداد تولید کنندگان افزایش می‎یافت و مقرر شده بود کسانی که می‎خواهند در برنامه یددار کردن شرکت کنند، باید از معادن نمک باخلوص ۹۹ درصد استفاده کنند.

اختلالاتی که گفتید، عوارضی است که دیگر در جامعه دیده نمی‎شوند؟
اگر کمبود ید را مثل کوهی در دل دریا توصیف کنیم، فقط نوک قله که گواتر است از آب بیرون زده و قابل مشاهده است چون عوارض دیگر از دید مردم پنهان است. ولی تحقیقات جهانی و حتی در ایران علل اصلی این اختلالات را کمبود ید در غذای روزانه مردم تشخیص داده‎اند.

سازمان‎های دیگر هم برای اجرای این برنامه همکاری داشتند؟
 سازمان غذا و دارو، اداره کل نظارت بر مواد غذایی مؤسسه استاندارد، وزارت معادن و صنایع که آن زمان از هم جدا بودند، مؤسسه‎های تحقیقاتی، وزارت جهاد که مجوز تولید نمک به متقاضیان می‎داد و مدیر کل اداره تغذیه و بهداشت خانواده، هر کدام در بخش‎هایی از برنامه درگیر کار می‎شدند. در حقیقت برنامه حذف اختلالات ناشی از کمبود ید اولین برنامه ملی بود که می‎توانست الگوی همکاری بین‌بخشی در کشور باشد. همچنین همزمان با اجرایی شدن برنامه توانستم معاون بهداشتی را در مورد اهمیت تغذیه در سلامت مردم و ارتقای سلامت آنان متقاعد کنم و هدف این بود که به مشکلات موجود رسیدگی شود که ایجاد دفتر بهبود تغذیه در همان زمان مطرح شد. تولیدکنندگان خرده پای نمک در آن زمان افراد کم سوادی بودند، اما با خوش قلبی، حُسن‎نیت ما را درک کردند و از اینکه می‎توانستند بخشی از این برنامه ملی باشند احساس خوبی داشتند.

چه زمانی آموزش به مردم را آغاز کردید؟
 کمیته فرعی، بحث آموزش از طریق رسانه‌ها به‌ویژه صداو سیما را برعهده گرفت تا مردم را با خاصیت نمک یددار آشنا کنند. مدیر آموزش بهداشت وزارتخانه تلاش می‎کردند برای من و دیگر اعضای کمیته کشوری وقت مصاحبه بگیرند تا بتوانیم رودررو با مردم صحبت کنیم و اطلاعات مناسب را برای ترغیب‌شان به استفاده از نمک یددار به آنها ارائه بدهیم. اما بعد از اینکه تولیدکنندگان خرده‌پا توانستند از نظر مالی دستگاه را تهیه و در محل کارگاه نصب کنند، تازه مشکلات جدیدی ایجاد شد، زیرا برخی از اسپری‎ها مشکل داشت و درست عمل نمی‎کرد. از طرف دیگر، یونیسف بسته‎هایی به دست ما رساند که حاوی قطره بود که وقتی روی نمک می‎ریختیم رنگش آبی یا بنفش می‌شد که بعد این قطره‎ها در کشور تولید شد و ‎توانستیم نمک یددار را تست کنیم. از آنجایی که نمی‎خواستیم نمکی بدون ید در اختیار مردم قرار گیرد، مقرر شد  بسته‎های نمکی که یددار می‎شود را زرد رنگ در نظر بگیریم و حتماً کد بهداشتی داشته باشند.

 آن دوران برای برنامه یددار کردن نمک چقدر بودجه داشتید؟
 هیچ! متأسفانه برنامه یددارکردن نمک از طرف سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی هیچ بودجه‎ای نداشت. دلیل‎شان هم این بود که شما دفتر بهبود تغذیه ندارید که بودجه برایش در گرفته شود. به همین دلیل از بخش بهداشت محیط تقاضا کردیم تا کارشناسانی که برای بازدید‎های میدانی به مغازه‎ها سرکشی می‎کنند، وجود نمک یددار با بسته‌بندی زرد را پیگیری کنند. بدین صورت که مقدار کمی از نمک را با برش کوچکی برداشته و روی آن را با چسب ببندند و جلوی فروشنده با بیان مزایای مصرف نمک یددار آن را با قطره یدسنج که در اختیار دارند، تست کنند. اگر نمک یددار نبود، بهداشت محیط اجازه داشت که آن مغازه را پلمب کند تا مغازه‎دار آنها را به کارخانه بازگرداند.

سال ۱۳۷۱ بود که توانستیم ۳۰ درصد نمک‎های بازار را به نمک یددار تبدیل کنیم. این عدد مرتب افزایش پیدا می‎کرد و تولیدکنندگان بیشتری می‎خواستند شریک این طرح سلامتی باشند. در سال‎های بعد بروشورهایی را برای آموزش بهورزان در سراسر کشور آماده و توزیع کردیم تا با دریافت آموزش‎های لازم بتوانند به مردم کمک کنند. از آنها خواستیم در مناطق روستایی برچسب‎های زرد رنگی را که در وزارت بهداشت تولید کرده بودیم به عنوان نماد در زیج سلامت(تنها ابزار ایرانی است که در درون نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی کشور ما براساس نیازهای واقعی آن شکل گرفته است و با استفاده از این ابزار ساده ومعتبر می‌توان در سطح محیطی، شهرستانی و کشوری توان رهبری تیم بهداشتی را ارتقا  داد) که اطلاعات جمعیتی، مرگ و میر و بیماری‎ها در آنها درج می‎شد و روی دیوار نصب بود را بچسبانند و در بازدیدهایی که از منزل روستاییان انجام می‎دادند، ثبت کنند که چند درصد خانواده‎های روستا از نمک یددار استفاده می‎کنند. اگر خانواده‎ای بود که نمک یددار استفاده نمی‎کرد به آنها آموزش می‎دادند. علاوه براین مطلع می‎شدند کدام مغازه نمک غیر یددار دارد و به مغازه‌دار نیز آموزش می‎دادند تا حتماً برای نمک خوراکی نمک یددار بفروشد.

این اقدام ملی بازخورد بین‌المللی هم داشت؟
بله. کتابچه‎هایی را به زبان‎های انگلیسی و فارسی منتشر کردیم و توانستیم نگاه سازمان‎های جهانی را به ایران جلب کنیم. همچنین دکتر وستر نماینده سازمان جهانی بهداشت به ایران آمد و در یک سفر دور ایران برای اطمینان از usi (همگانی شدن نمک یددار) مناطقی را انتخاب کرد و آزمایش‌های زیادی انجام داد. هر جا که می‎رسیدیم، خانم دکتر با قطره یدسنج نمک خانه‎ها و رستوران‎ها را تست می‎کرد. بعد از حضور دکتر وستر، اجلاسی در سال ۲۰۰۰ میلادی در دوبی برگزار شد که همه کشور‌های منطقه حضور داشتند. در این اجلاس ایران به عنوان اولین کشور منطقه معرفی شد و عنوان (رهایی از اختلالات ناشی از کمبود ید) را کسب کرد و تونس نیز با اختلاف زیاد دومین کشور نام گرفت. در این اجلاس فیلم «نمک زندگی» که توسط یونیسف ایران و با کمک دفتر بهبود تغذیه و خصوصاً آقای الماسیان کارشناس دفتر ساخته شده بود، نمایش داده شد و مورد تشویق قرار گرفت. بعدها شنیدم که این فیلم در مرکز پیشگیری از کمبود ید و یونیسف نیویورک نیز به نمایش درآمده و مورد توجه قرار گرفته است.

 با توجه به پوشش بالای برنامه یددار کردن نمک، باز هم کمبود ید در افراد مختلف گزارش می‌شد؟
 در بعضی مناطق بله. تا سال ۱۳۸۵ که در وزارتخانه بودم، تمام سازمان‎ها به وظایفشان عمل می‎کردند. هر سال علاوه براینکه ید نمک‎ها را از طریق آزمایشگاه‎های سازمان غذا و دارو اندازه‎گیری می‎کردیم، بلکه آزمایشی هم خودمان انجام می‎دادیم. به این شکل که ۲۴۰ دانش‎آموز دختر و پسر از استان‎های مختلف، ‎ در بازه سنی ۸ تا ۱۰ ساله انتخاب می‎شدند، تا میزان ید در بدنشان مشخص شود. اگر ید در بدن دانش‎آموزان کاهش پیدا می‎کرد، باید آزمایش نمک‎ها را چک می‎کردیم. در بعضی از مناطق که مردم غذایی نداشتند که نمک مصرف کنند و اغلب نان می‎خوردند، با کمبود ید در بدن بچه‎ها روبه‎رو شدیم. به همین دلیل یک کمیته کشوری تشکیل دادیم تا برای این مناطق مصوبه‎ای داشته باشیم که ید از طریق نان به آنها برسد که خوشبختانه جواب کمیته مثبت بود و این مصوبه ابلاغ شد.

برش

 بعد از این همه تلاش برای یددار کردن نمک، درباره فروش نمک‌های رنگی و جدید که در فضای مجازی تبلیغ می‌شود، چه نظری دارید؟
مسأله مصرف نمک یددار به این دلیل مهم است که ید مورد نیاز بدن را تأمین می‎کند، چون کمبود ید عوارض زیادی به همراه دارد. نمک‎های رنگی و نمک هیمالیا نیز بدون مجوز وزارت بهداشت در دسترس مردم است و بیشتر از جنوب پاکستان وارد می‎شود که دارای مقادیر زیادی آلومینیوم است و در برخی نمونه‎ها تا ۲۵۱ میلی‌گرم در کیلوگرم گزارش شده است. میزان سرب در این نمک‎ها در بعضی نمونه‎ها از ۹۲ تا ۵۵۳ میکروگرم در کیلوگرم و نمونه دیگری از نمک صورتی از پرو دارای ۲.۵۹ میلی‌گرم سرب در یک کیلوگرم داشته است. این املاح برای سلامت خطرناک هستند و با مصرف این نمک‎ها ید کافی به بدن نمی‎رسد. نمک‎هایی که تصفیه می‎شوند، قابل اعتمادتر هستند، چون املاح سنگین و آلودگی‎های دیگر را ندارند، حتی آزمایشگاه‎های سازمان غذا و دارو هم سلامت نمک‎های رنگی یا به اصطلاح دریا را رد کرده‎اند و مجوز فروش به آنها نمی‎دهند. یکسری سودجو برای نفع اقتصادی که از این نوع نمک‎ها کسب می‎کنند، سلامت مردم را به بازی گرفته‌اند و تبلیغ دروغ می‎کنند و می‎گویند: «کشورهای دیگر نمک یددار استفاده نمی‎کنند.» ولی مردم بدانند که کشورهایی مثل آمریکا، کانادا و اروپا، هم نمک‎هایشان یددار است و هم آردهایشان غنی شده، چرا که کمبود ید در خاک، جهانی است.