تکلیف قانونی شورای عالی بیمه سلامت در تعیین تعرفه‌ها

به گزارش گروه اجتماعی ایران آنلاین، رضا لاری‌پور معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی ایران در ابتدا به مواد قانونی مرتبط با تعیین تعرفه‌های خدمات سلامت، اشاره کرد و اظهار داشت: بر اساس بند الف ماده ۹ قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور، شورای عالی بیمه سلامت مکلف است هر ساله قبل از تصویب بودجه سال بعد در هیأت وزیران، نسبت به «بازنگری ارزش نسبی» و «تعیین تعرفه خدمات سلامت» برای تمامی ارائه دهندگان خدمات بهداشتی، درمانی و تشخیصی در کشور (اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی)، با رعایت الزاماتی اقدام کند.

وی در توضیح این الزامات، افزود: رعایت اصل تعادل منابع و مصارف، تعیین قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان با «حق فنی واقعی یکسان»، برای بخش دولتی و غیر دولتی در شرایط رقابتی و بر اساس بند ۸ ماده ۱ و مواد ۸ و ۹ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۱۳۷۳/۸/۳ اقدام و مراتب را پس از تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور، قبل از پایان هر سال برای سال بعد جهت تصویب به هیأت وزیران ارائه کند.

لاری‌پور ادامه داد: مطابق بند ۸ ماده ۱ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، «قیمت واقعی خدمات»، عبارت است از «قیمت تمام شده خدمات» به اضافه «سود سرمایه (دارایی‌های ثابت)» که در بخش دولتی، سود سرمایه و استهلاک منظور نخواهد شد. از طرفی مطابق ماده ۸ این قانون، «تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی» بر اساس «قیمت های واقعی» و «نرخ سرانه حق بیمه درمانی» مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت با تأیید شورای عالی بیمه سلامت به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.

معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی ایران عنوان کرد: همچنین مطابق ماده ۹ این قانون، «حق بیمه سرانه خدمات درمانی» برای گروه‌های تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و «میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان»، با در نظر داشتن «سطح درآمد گروه‌های بیمه شونده» و «وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور» به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت و تأیید شورای عالی بیمه سلامت به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.

وی گفت: لذا، «تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی» در بخش خصوصی، بر اساس دو مؤلفه اساسی و مطابق اصل تعادل منابع و مصارف، توسط مراجع ذی‌صلاح تعیین می‌گردد.

لاری‌پور در توضیح دو مؤلفه اساسی برای تعیین تعرفه‌ها در بخش خصوصی، افزود: قیمت واقعی خدمات (مصارف) = قیمت تمام شده خدمات + سود سرمایه (دارایی‌های ثابت) + استهلاک، که با توجه به اصل مبانی محاسباتی واحد و یکسان قیمت گذاری برای بخش دولتی و غیر دولتی در شرایط رقابتی و نیز ناظر به مفاد ماده ۱۶ قانون مدیریت خدمات کشوری بالاخص تبصره ۲ ماده ۳ آئین نامه اجرایی ماده ۱۶ این قانون, جهت تعیین قیمت تمام شده خدمات واحدهای اجرایی، باید علاوه بر هزینه‌های پرسنلی, هزینه‌های مصرفی و هزینه‌های تعمیر و نگهداری, هزینه‌های اموال و سرمایه‌ای (نظیر ساختمان‌ها و تجهیزات) نیز محاسبه گردد.

معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی ایران ادامه داد: مطابق نظر قانونگذار, با توجه به وحدت ملاک قوانین مذکور و بند ک ماده ۳ قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی, تعیین قیمت واقعی خدماتِ تعرفه‌های خدمات سلامت در بخش غیر دولتی، بر اساس ضوابط بند ۸ ماده ۱ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی برعهده سازمان نظام پزشکی است و این سازمان مکلف به همکاری با مراجع ذی‌صلاح در اجرای این تعرفه‌ها است. به نحوی که سازمان نظام پزشکی، با توجه به اصل واحد و یکسان بودن مبانی محاسباتی تعیین قیمت واقعی خدمات در بخش دولتی و غیردولتی، ابتدا با همکاری بخش دولتی اقدام به تعیین «قیمت تمام شده خدمات» نموده و سپس با افزودن سود سرمایه و استهلاک به آن، «قیمت واقعی خدمات سلامت در بخش خصوصی» را مطابق ماده ۸ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی به سازمان برنامه و بودجه و نیز وزارت بهداشت پیشنهاد می‌نماید تا این دو نهاد عالی اداری، پیشنهاد مشترک «تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی» را جهت تعیین به شورای عالی بیمه سلامت ارائه نمایند و مراتب پس از تأیید در سازمان برنامه و بودجه کشور جهت تصویب به هیأت وزیران ارائه گردد.

وی در توضیح مؤلفه دوم در تعیین تعرفه‌های بخش خصوصی، افزود: نرخ سرانه حق بیمه درمانی (منابع) = بر اساس سطح درآمد گروه‌های بیمه شونده + وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور، که به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت در شورای عالی بیمه سلامت ارائه و به تأیید شورای عالی رسیده و به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.

لاری‌پور به این نکته هم اشاره کرد و گفت: وزرای بهداشت و رفاه دولت چهاردهم، به ترتیب قبلاً سکاندار سازمان نظام پزشکی و معاونت رفاه وزارت رفاه بوده‌اند و هر دو از موافقان اجرای کتاب ارزش نسبی خدمات هستند.

وی با خطاب قرار دادن رئیس کل سازمان نظام پزشکی ایران، افزود: با توجه به شرایط دشوار پیش رو و جلوگیری از آشفتگی در حوزه سلامت و حفظ جایگاه سرآمدی و خوداتکایی ملی ارائه دهندگان خدمات درمانی و افزایش انگیزه و اشتیاق ورود به رشته‌های تخصصی و فوق تخصصی حوزه سلامت، معاونت فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی، چند پیشنهاد دارد.

لاری‌پور در توضیح پیشنهادات معاونت فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی، خطاب به رئیس کل سازمان نظام پزشکی ایران، گفت: اجرای کتاب ارزش نسبی خدمات RBRVS ۲۰۱۸ بدون هرگونه تغییر، زیرا؛ مستحضرید که عدد تقریبی k در طی سال‌های متمادی به صورت ثابت در حدود ۳۵ دلار است که در کشور ما نه تنها فاصله معنادار با این نرخ داشته که در مقاطعی منجمد نیز شده است. لذا افزایش ۲ برابری نرخ k مدنظر قرار گیرد. با این وصف فاصله تا نرخ تقریبی واقعی حدود ۹ برابر است.

معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی ایران خاطرنشان کرد: حذف هشتگ که به نوعی دستکاری در کتاب تلقی و البته برای زمان معینی مدنظر بوده است از همه عناوین و حذف پلکان در پرداخت‌ها به هر نحو که توسط وزارت بهداشت نیز قابلیت اجرا دارد.